Erfaringsgjennomgang etter nasjonalt utbrudd med Pseudomonas aeruginosa i sykehus i Norge, september - november 2022

Abstract

Denne rapporten beskriver en erfaringsgjennomgang etter utbruddet av Pseudomonas aeruginosa i sykehus i Norge som pågikk fra oktober 2021 til juni 2022. Totalt ble det påvist 388 tilfeller i 40 sykehus i utbruddet som var forårsaket av kontaminerte pre-fuktede engangs vaskekluter. Utbruddet ble erklært over 14. juni 2022 og utbruddsarbeidet ble oppsummert i en sluttrapport (1). På grunn av utbruddets omfang og produktet som var involvert, var det behov for å gjøre en erfaringsgjennomgang for å kunne identifisere hva som fungerte bra og mindre bra i responsen. Arbeidet med erfaringsgjennomgangen har blitt ledet av en intern arbeidsgruppe ved Folkehelseinstituttet (FHI). Den er gjennomført høsten 2022 i samarbeid med representanter fra de regionale kompetansesentrene for smittevern (RKS), smittevernpersonell og laboratoriepersonell i sykehus og Mattilsynet. Gjennomgangen vil identifisere både bevaringspunkter og forbedringspunkter, og ut ifra disse gi anbefalinger for beredskap og oppklaring av liknende utbrudd i fremtiden. Datainnsamlingen besto av to deler. Først ble en spørreundersøkelse sendt ut til involverte aktører på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå. Deretter ble det gjennomført gruppesamtaler med utvalgte personer som hadde oppgaver i utbruddsoppklaringen; regionenes representanter i sentral utbruddsgruppe, smittevernpersonell og laboratoriepersonell i sykehus, ansatte ved FHI og ansatte ved Mattilsynet. Erfaringsgjennomgangen viser at; • Opprettelsen av en sentral utbruddsgruppe, koordinert av FHI, med representanter fra de fire helseregionene har vært avgjørende for å sikre god informasjonsflyt og samordning når så mange sykehus var involvert. • Sammensetningen av den sentrale utbruddsgruppen med både smittevernpersonell og mikrobiologer representert har vært viktig. Samarbeidet mellom sentral utbruddsgruppe og laboratoriene kunne vært tettere i utbruddet. • Kommunikasjonsansvarlig fra FHI burde deltatt i sentral utbruddsgruppe fra start. • Tett dialog mellom FHI og lokal og regional utbruddsgruppe er viktig i starten av et utbrudd for lettere å kunne vurdere når nasjonal koordinering er nødvendig. • FHIs rolle som koordinator, de ulike aktørenes roller og ansvar i nasjonale utbrudd i helseinstitusjoner, varslingslinjer for utbrudd og Mattilsynets kommunikasjonslinjer til helse- og omsorgstjenesten er ikke tydelig nok beskrevet i lovverk eller veiledere. • Utbruddsgrupper lokalt på sykehusene og i regionen har vært viktige for koordineringen lokalt og regionalt. De regionale utbruddsgruppene har vært et viktig bindeledd mellom sentral utbruddsgruppe og helseforetakene for å sikre god informasjonsflyt til lokalt nivå. • Da smittekilden var funnet, tok det litt tid å få klarlagt hvem som var tilsynsmyndighet for produktet og få på plass tydelig rolle- og ansvarsfordeling mellom FHI og tilsynsmyndighet (Mattilsynet). • Mange sykehus har ikke gode overvåkningssystemer som fanger opp utbrudd av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) i sanntid. Det er spesielt vanskelig å fange opp utbrudd med mikrober som ikke har en spesiell resistensprofil eller som er meldepliktige til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). • Norge mangler mikrobiologiske laboratorier som har erfaring med og kompetanse i analyser av prøver fra miljø, produkter og utstyr ved HAI. Under utbruddet var det bare ett sykehuslaboratorium som hadde denne erfaringen og kompetansen. Trolig har den begrensede kapasiteten forsinket påvisningen av smittekilden. • In-house PCR for å identifisere utbruddsstammen ble utviklet raskt og var viktig for hurtig diagnostikk av nye tilfeller. • Utbruddsarbeidet har vært svært ressurskrevende for alle involverte aktører, og har i mange tilfeller gått på bekostning av annet smittevernarbeid og laboratoriearbeid. Samtidigheten av covid-19 epidemien førte til redusert bemanning og økt arbeidsmengde mange steder. Samlet sett viser gjennomgangen at håndteringen av utbruddet har vært god, tatt i betraktning av utbruddets omfang og størrelse og produktet som var involvert. Faglig engasjement, stor arbeidsinnsats og vilje til samarbeid mellom ulike aktører på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå har i stor grad oppveiet for manglende erfaring med nasjonale utbrudd i sykehus, uklarheter knyttet til roller, ansvar og myndighet, og manglende laboratoriekapasitet for analyse av prøver fra produkter, utstyr og miljø.