Show simple item record

dc.contributor.authorRisstad, Hilde
dc.contributor.authorEspeland, Anna Lien
dc.contributor.authorEvensen, Line
dc.contributor.authorBerthelsen, Anne-Lise
dc.contributor.authorElvsaas, Ida-Kristin Ørjasæter
dc.date.accessioned2021-11-10T07:32:12Z
dc.date.available2021-11-10T07:32:12Z
dc.date.created2021-11-08T10:17:29Z
dc.date.issued2021
dc.identifier.isbn978-82-8406-238-9
dc.identifier.urihttps://hdl.handle.net/11250/2828808
dc.description.abstractExecutive summary Background Carpal tunnel syndrome is a clinical syndrome characterized by symptoms and signs of irritation or impairment of the median nerve at the level of the wrist. Typical symptoms are numbness, tingling and pain in the hand, sometimes also in the arm and shoulder. Although surgical treatment with release of the transverse carpal ligament is an established treatment, the relative benefits and risks compared with non-surgical treatments is unclear. Objective The objective of this health technology assessment is to summarize the current knowledge on the efficacy and safety of decompression surgery for carpal tunnel syndrome compared to non-surgical treatments with wrist splinting, combinations of nonsurgical treatments, local corticosteroid injection (steroid injection) and physical therapy (including manual therapy). We planned to analyse outcomes based on pre-treatment severity of carpal tunnel syndrome (mild, moderate, and severe) if reported, to evaluate whether some subpopulations seem to benefit more from surgery than others. Methods We developed a project plan with input from the external experts and patient representatives. We searched for systematic reviews in the Cochrane Database of Systematic Reviews (Wiley), Epistemonikos (Epistemonikos Foundation), INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment), MEDLINE (Ovid) and Embase (Ovid), and for randomized controlled trials (RCTs) in MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), and Cochrane Central (Wiley) up to December 2020. Additionally, we identified randomized controlled trials from the systematic reviews. We included randomized controlled trials comparing surgery with the selected nonsurgical treatments in individuals aged 18 years or older, regardless of other comorbidities or severity of carpal tunnel syndrome. Our primary outcomes were symptom severity including paraesthesia and pain, functional impairment, and health-related quality of life. Secondary outcomes included adverse events. Data from 6 months, 1 year, 2 years and 5 years were retrieved, and primary time point of interest was set at 1 year. Two researchers independently selected trials for inclusion and assessed risk of bias of the included randomized controlled trials according to the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (ROB1). One researcher extracted data, and one checked the accuracy of the data. We calculated measures of effect as mean difference (MD) or standardized mean difference (SMD) with 95% confidence interval (CI) for continuous outcomes, and risk ratio (RR) with 95% CI for dichotomous outcomes. We merged data into meta-analyses when possible, and we present data as forest plots if appropriate. We assessed certainty of evidence for the primary outcomes at 1 year with Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Due to great uncertainty in the estimates of the relative efficacy, we conducted a simplified assessment of economic consequences in the form of a cost analysis where the costs of the relevant non-surgical treatment alternatives in Norway, i.e., steroid injection and splinting, were estimated and compared to the costs of surgery for patients with mild to moderate carpal tunnel syndrome. In addition, we conducted a simple budget impact analysis to show possible cost savings. Results We included 10 randomized controlled trials (13 publications) with 960 patients or wrists with carpal tunnel syndrome. Mean age ranged from 41 to 53 years, and 51 to 100% of the participants were females. Seven trials excluded patients with severe carpal tunnel syndrome. All trials were at high risk of bias for at least two domains; lack of blinding of participants and assessors. Some trials had serious methodological concerns. None of the trials reported outcomes according to pre-treatment severity with mild, moderate, and severe carpal tunnel syndrome. Three trials compared surgery with splinting. At 1 year, low-certainty evidence from one trial (downgraded for bias and imprecision) suggested a superior, but small, effect of surgery on symptom severity, daytime paraesthesia, and function. For symptoms, which was considered as the most important outcome by the patient representatives and the project’s clinical experts, patients reported less severity after surgery than after splinting; the standardized mean difference between groups from the intention to treat (ITT) analyses was -0.47 (95% confidence intervals, CI -0.78 to -0.15). Notably, 38% of the patients allocated to splinting had undergone surgery at 1 year. Three trials compared surgery with non-surgical treatments. At 1 year, low-certainty evidence from one trial (downgraded for bias and imprecision) suggested a superior, but small, effect of surgery on symptom severity and hand function, and little or no difference in effect on pain. Mean difference between groups in symptom severity was - 0.33 points (95% CI -0.65 to -0.01). In this trial 44% of the patients allocated to nonsurgical treatment had undergone surgery at 1 year. “As treated” analyses revealed a larger mean difference between groups; -0.84 (95% CI -0.55 to -1.13) points. Two trials compared surgery with steroid injections and three trials compared surgery with manual therapy. We are uncertain of the efficacy of surgery compared to steroid injection and of surgery compared to manual therapy very low-certainty evidence (downgraded for bias and imprecision). Overall, few serious adverse events were reported, but rare adverse events such as complex regional pain syndrome did occur after surgery. The results of our economic evaluation showed that surgery is the most costly treatment at Norwegian kroner (NOK) 11,200 for treatment of patients with mild to moderate carpal tunnel syndrome. The non-surgical treatment alternatives splinting and local 8 Executive summary steroid injection cost approximately NOK 3,100. We estimated potential cost savings at the national level to be between 14.5 and 27.5 million NOK kroner over five years. Discussion Current evidence is insufficient to draw firm conclusions about the efficacy of surgery compared to non-surgical treatments. Low-certainty evidence demonstrated a superior effect of surgery compared to splinting and combinations of non-surgical treatments in patients with mild to moderate carpal tunnel syndrome, but the effect sizes were small, and the clinical relevance is therefore uncertain. An important finding from the trials was that a substantial proportion of patients allocated to non-surgical treatment had been treated with surgery at 1 year, suggesting that the patients were not satisfied with the conservative means. A planned Norwegian trial and other ongoing trials may further elucidate the relative efficacy of surgery to steroid injections. The trials of manual therapy were conducted at one single centre and other studies are needed to confirm the findings from these trials. We have conducted a simple analysis of the costs associated with the treatments in the short term. Therefore, we have not included subsequent treatment after initial treatment. If more reliable evidence becomes available, the long-term effect of the different treatment alternatives should be evaluated in a model-based analysis. There is moderate geographical variation in the provision of surgery for carpal tunnel syndrome in Norway. The need for surgery should be expected to be the same irrespective of geographic area. According to clinical experts, patients with mild to moderate carpal tunnel syndrome could initially have non-surgical treatments. We therefore performed a simple budget impact analysis to show possible cost-savings. However, there is uncertainty regarding this analysis. We did not have information about the distribution of disease severity in the surgically treated population in Norway and therefore we are uncertain about how many patients who could have been treated conservatively instead. This may have over- or underestimated the feasibility of the non-surgical treatments in the patient population used. Conclusion Overall, low-certainty evidence suggests that decompression surgery is slightly more effective than splinting and combinations of non-surgical treatments at 1 year in patients with mild to moderate carpal tunnel syndrome. There is insufficient evidence regarding the efficacy of surgery compared to steroid injections and manual therapy. Overall, few serious adverse events were reported, but small randomized trials are not suitable to make reliable comparisons of adverse events. Surgery is the most costly treatment alternative for patients with mild to moderate carpal tunnel syndrome. An observed regional variation in the provision of surgery in Norway suggests a potential for cost-saving per health region and at the national level if patients with mild to moderate carpal tunnel syndrome are initially treated with the non-surgical alternatives.en
dc.description.abstractIntroduksjon Karpaltunnelsyndrom er en tilstand hvor medianus-nerven kommer i klem i håndleddet. Typiske symptomer er nummenhet, prikking og smerte i hånden i nervens distribusjonsområde, men smerte i armen og skulderen kan også forekomme. Operasjon med spalting av karpalligamentet i håndleddet er en etablert behandling, men fordelene og ulempene av kirurgi sammenlignet med ikke-kirurgiske behandlingsmetoder er uklare. Mål Hensikten med denne metodevurderingen er å oppsummere eksisterende kunnskap om effekt og sikkerhet av operasjon for karpaltunnelsyndrom sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling med håndledsskinne (skinne), kombinasjoner av ikke-kirurgiske tiltak, lokal kortikosteroid-injeksjon (steroidinjeksjon) og fysioterapi (inkludert manuellterapi). Vi planla å rapportere resultater basert på alvorlighet av tilstanden før behandling (mildt, moderat og alvorlig) for å undersøke om enkelte pasientpopulasjoner har mer nytte av behandlingen enn andre. Metode Vi utarbeidet en prosjektplan med innspill fra prosjektets eksterne fageksperter og pasientrepresentanter. Vi søkt etter systematiske oversikter i Cochrane Database of Systematic Reviews (Wiley), Epistemonikos (Epistemonikos Foundation), INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment), MEDLINE (Ovid) og Embase (Ovid), og etter randomiserte kontrollerte studier i MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), and Cochrane Central (Wiley) fram til desember 2020. Videre identifiserte vi randomiserte kontrollerte studier fra de systematiske oversiktene. Vi inkluderte randomiserte studier som sammenlignet kirurgi med de utvalgte ikke-kirurgiske behandlingene hos voksne pasienter (≥18 år) uavhengig av alvorlighetsgrad og tilstedeværelse av annen sykdom. Våre primære utfallsmål var symptomer inkludert parestesi (nummenhet) og smerte, funksjon og helserelatert livskvalitet. Sekundære utfallsmål inkluderte uønskede hendelser. Vi innhentet data fra 6 måneder, 1 år, 2 år og 5 år. Primært utfallsmål ble satt til 1 år. To forskere valgte ut studier for inklusjon og vurderte risiko for systematiske skjevheter ved hjelp av Cochranes Risk of bias tool (ROB1). Én forsker hentet ut data og en annen kvalitetssjekket dataene. Vi kalkulerte effektmål som gjennomsnittlig forskjell (MD, mean difference, eller SMD, standardized mean difference) med 95 % konfidensintervall (KI) for kontinuerlige utfallsmål, og risk ratio (RR) med 95 % KI for dikotome utfallsmål. Vi sammenstilte effektdataene i metaanalyser der det var mulig, og vi presenterte data som forest plots der vi anså det hensiktsmessig. For å vurdere tilliten til effektestimatene brukte vi Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for hvert av de primære utfallsmålene ved 1 års oppfølging. På grunn av stor usikkerhet rundt effektestimatene utførte vi en forenklet helseøkonomisk analyse i form av en kostnadsanalyse, hvor kostnadene knyttet til de aktuelle ikke-kirurgiske behandlingsalternativene i Norge, steroidinjeksjon og skinne, ble estimert og sammenlignet med kostnadene ved kirurgi hos pasienter med mildt til moderat karpaltunnelsyndrom. I tillegg utførte vi en forenklet budsjettkonsekvensanalyse for å belyse potensielle kostnadsbesparelser. Resultater Vi inkluderte 10 randomiserte kontrollerte studier (13 publikasjoner) med til sammen 960 pasienter eller håndledd med karpaltunnelsyndrom. Gjennomsnittlig alder i studiene var 41−53 år, og 51−100 % av deltakerne var kvinner. Syv studier ekskluderte pasienter med alvorlig karpaltunnelsyndrom. Alle studiene hadde høy risiko for systematiske skjevheter i minst to domener; mangel på blinding av deltakere og personell. Noen studier hadde alvorlige metodiske svakheter. Ingen av studiene rapporterte data basert på alvorlighet av karpaltunnelsyndrom før operasjon (mildt, moderat eller alvorlig). Tre studier sammenlignet kirurgi med skinne. Ved ett år fant én studie at kirurgi ga større bedring i symptomer, parestesi (på dagtid) og funksjon sammenlignet med skinne (GRADE: liten tillit, nedgradert for systematisk skjevhet og presisjon). For symptomer, som var ansett som det viktigste utfallsmålet av pasientrepresentantene og av prosjektets kliniske eksperter, rapporterte gruppen som fikk kirurgi færre plager sammenlignet med gruppen som fikk skinnebehandling; gjennomsnittlig forskjell fra intention to treat (ITT) analysene var -0,47 (95 % KI -0,78 til -0,15) poeng på en skala fra 1–5. I denne studien hadde 38 % av pasientene som var randomisert til behandling med skinne gjennomgått kirurgi etter ett år. Tre studier sammenlignet kirurgi med ulike kombinasjoner av ikke-kirurgisk behandling. Ved ett år fant én studie større bedring i symptomer og håndfunksjon, og liten eller ingen forskjell i smerte etter kirurgi sammenlignet med kontrollgruppen (GRADE: liten tillit, nedgradert for systematisk skjevhet og presisjon). Gjennomsnittlig forskjell mellom gruppene i symptomskår var på -0,33 (95 % KI -0,65 til -0,01) poeng på en skala fra 1–5. I denne studien hadde 47 % av pasientene som var randomisert til ikke-kirurgisk behandling gjennomgått kirurgi etter ett år. “As treated” analyser viste større bedring i symptomer etter kirurgi, med gjennomsnittlig forskjell i symptomskår på -0,84 (95 % KI -1,13 til -0,55) poeng. To studier sammenlignet kirurgi med steroidinjeksjon og tre studier sammenlignet kirurgi med manuellterapi. Vi er usikre på effekten av kirurgi sammenlignet med disse behandlingene på grunn av svært liten tillit til resultatene (GRADE: svært liten tillit, nedgradert for systematisk skjevhet og presisjon). Samlet sett ble det rapportert få alvorlige komplikasjoner, men sjeldne tilfeller som for eksempel refleksdystrofi ble observert etter kirurgi. Resultatene fra den økonomiske evalueringen viste at kirurgi er det mest kostbare alternativet (11 200 kroner) for behandling av pasienter med mildt til moderat karpaltunnelsyndrom. De ikke-kirurgiske behandlingene skinne og steroidinjeksjon koster begge omtrent 3 100 kroner. Vi anslår potensielle kostnadsbesparelser ved å behandle flere av disse pasientene med ikke-kirurgiske alternativer til å være mellom 14,5 og 27,5 millioner kroner over fem år på nasjonalt nivå. Diskusjon Studier som sammenlignet kirurgi med skinne eller kombinasjoner av ikke-kirurgiske behandlingsmetoder viste at kirurgi var mer effektivt, men effektstørrelsene var små og den kliniske relevansen er usikker. Et viktig funn var at en betydelig andel av pasientene som ble randomisert til ikke-kirurgisk behandling hadde blitt operert etter ett år. Dette tyder på at disse pasientene var misfornøyde med den ikke-kirurgiske behandlingen. En planlagt norsk studie og andre pågående studier vil gi mer kunnskap om effekt av steroidinjeksjon sammenlignet med kirurgi. Studiene av manuellterapi var utført på ett senter og andre studier trengs for å bekrefte disse funnene. Vi har utført en forenklet analyse av kostnadene forbundet med behandlingene på kort sikt, og har ikke inkludert kostnader for eventuell videre behandling. Dersom vi får mer pålitelig kunnskap, bør langsiktig effekt av de forskjellige behandlingsalternativene undersøkes i en modellbasert analyse. Det er vist en moderat geografisk variasjon i omfanget av kirurgi for karpaltunnelsyndrom i Norge. Behovet for kirurgi forventes å være sammenlignbart i de ulike regionene. Ifølge prosjektets fageksperter kan pasienter med mildt til moderat karpaltunnelsyndrom i første omgang behandles med de minst invasive behandlingsmetodene. Vi har derfor utført en forenklet budsjettkonsekvensanalyse for å belyse potensielle kostnadsbesparelser på nasjonalt nivå. Det er imidlertid usikkerhet knyttet til våre analyser. Vi hadde ikke informasjon om fordeling av alvorlighetsgrad hos pasienter som behandles med kirurgi i Norge, og derfor er vi usikre på hvor mange pasienter som kunne blitt behandlet konservativt i stedet. Dette kan ha ført til en over- eller underestimering av antallet pasienter som kan være aktuelle for ikke-kirurgisk behandling. Konklusjon Samlet sett ser det ut til at kirurgi er en mer effektiv behandling enn skinne og kombinasjoner av ikke-kirurgisk behandling hos pasienter med mildt og moderat karpaltunnelsyndrom etter ett år, men effektstørrelsene er små og den kliniske relevansen usikker. Vi kan ikke si noe om effekten av kirurgi sammenlignet med lokal steroidinjeksjon og med fysioterapi, fordi vi har svært liten tillit til resultatene fra studiene som har undersøkt dette. Samlet sett ble det rapportert få alvorlige ønskede hendelser, men små randomiserte studier er ikke egnet til å evaluere dette. Kirurgi er det mest kostbare alternativet for behandling av pasienter med mildt til moderat karpaltunnelsyndrom. En regional variasjon i bruk av kirurgi i Norge tilsier at det er et potensiale for kostnadsbesparelser på nasjonalt nivå hvis pasienter i første omgang behandles med de konservative alternativene.no
dc.language.isoeng
dc.publisherNorwegian Institute of Public Health (NIPH), Division for Health Services
dc.relation.urihttps://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2021/surgical-treatment-of-carpal-tunnel-syndrome-hta-report-2021.pdf
dc.subject.meshCarpal Tunnel Syndromeen
dc.subject.meshMedian Neuropathyen
dc.subject.meshMinor Surgical Proceduresen
dc.subject.meshConservative Therapyen
dc.subject.meshSystematic Reviewen
dc.subject.meshTechnology Assessment, Biomedicalen
dc.subject.meshCost-benefit analysisen
dc.subject.meshTechnology Assessment, Biomedicalen
dc.subject.meshMedisinsk metodevurderingno
dc.subject.meshHTAno
dc.subject.meshTeknologivurderingno
dc.subject.meshKostnad-nytte-analyseno
dc.subject.meshKarpaltunnelsyndromno
dc.subject.meshSystematisk oversiktno
dc.subject.meshMedianusnevropatino
dc.subject.meshMindre kirurgiske inngrepno
dc.subject.meshKonservativ behandlingno
dc.titleSurgical Treatment of Carpal Tunnel Syndrome: A Health Technology Assessment
dc.title.alternativeKirurgi ved karpaltunnelsyndrom: en fullstendig metodevurdering
dc.typeResearch report
dc.typeSystematic Review
dc.description.versionpublishedVersion
dc.source.pagenumber124
dc.identifier.cristin1952206
cristin.ispublishedtrue
cristin.fulltextoriginal


Files in this item

Thumbnail

This item appears in the following Collection(s)

Show simple item record