Internasjonale anbefalinger om nasjonale melde- og varselordninger for uønskede hendelser i helsetjenesten: et systematisk litteratursøk med sortering

Abstract

Hovedbudskap Formålet med nasjonale melde- og varselordninger for uønskede hendelser er å bidra til forbedring av helsetjenesten. Ordningene skal fremme læring og forebygging av at nye hendelser oppstår ved å utrede hendelsesforløp, årsaksfaktorer og årsakssammenhenger og å avdekke behov for korrigerende tiltak. Mange land har etablert slike nasjonale melde- og varselordninger, og de er innrettet på ulike måter. Men hva er egentlig beste praksis? I dette systematiske litteratursøket med sortering har vi søkt bibliografiske databaser, gjennomgått referanselister og siteringer, og besøkt relevante organisasjoners nettsteder for å kunne gi en enkel oversikt over hva som finnes av internasjonale anbefalinger om hvordan nasjonale melde- og varselordninger bør innrettes. Vi inkluderte 18 publikasjoner utgitt 2000-2020. I elleve av publikasjonene er anbefalingene utarbeidet med bakgrunn i forhold i et bestemt land (Canada, Danmark, Irland, Norge, Spania, Storbritannia og USA), men antas å ha relevans utover landegrenser. Øvrige syv er adressert til flere land (EU; OECD) eller hele verden. Det finnes trolig anbefalinger vårt litteratursøk ikke har identifisert. Med publikasjoner fra blant annet organisasjoner som WHO, EU, OECD og anbefalinger med utgangspunkt i systemer som National Reporting and Learning System i Storbritannia etter femten års drift, mener vi likevel at denne oversikten over internasjonale anbefalinger om nasjonale melde- og varselordninger er et godt utgangspunkt for videre arbeid.

Key messages The purpose of national patient safety incident reporting systems is to contribute to improving health services. The reporting systems should promote learning and the prevention of new incidents occurring. This is done by investigating what happened, causal factors and causal relationships as well as uncovering the need for corrective measures. Many countries have established national patient safety incident reporting systems. They are structured in different ways. What is best practice? In this systematic literature search with categorization, we searched bibliographic databases, reviewed reference lists and citations, and visited relevant organizations’ websites to provide a simple overview of what international recommendations are available for how national patient safety incident reporting systems should be set up. We included 18 publications published between 2000 and 2020. In eleven, the recommendations are based on systems in a specific country (Canada, Denmark, Ireland, Norway, Spain, Great Britain and the USA), but are assumed to have relevance beyond national borders. The other seven cover several countries (EU; OECD) or are global. It is possible that our literature search has not identified all relevant work on the topic. However, with publications from organizations such as the WHO, EU, OECD and recommendations based on long standing systems such as the National Reporting and Learning System in Great Britain, we believe that this overview of international recommendations on national patient safety incident reporting systems is a good starting point for further investigation.