Nasjonale og regionale melde- og varselordninger for uønskede hendelser i pasientbehandlingen: systematisk oversikt

Abstract

Hovedbudskap Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester skal arbeide systematisk for å redusere risiko for pasientskade som følge av tjenesteytelsen eller mangel på ytelse. Likevel oppstår uønskede hendelser av varierende alvorlighetsgrad. Anslagsvis rammer uønskede hendelser én av ti pasienter i norske sykehus. Norske virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester plikter å varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn og Undersøkelseskommisjonen (Ukom). Hensikten med denne systematiske oversikten var å undersøke effekten av nasjonale og regionale melde- og varselordninger på alvorlige hendelser i pasientbehandlingen i helse- og omsorgstjenesten. Funn fra oversikten var ment å informere Varselutvalgets utredning av varselordningene til Helsetilsynet og Ukom. Vi utførte systematiske litteratursøk i flere databaser, og identifiserte 3458 referanser. Vi benyttet maskinlæring i gjennomgangen av titler og sammendrag, slik at at vi leste de mest relevante først. De fleste referansene ble lest av to uavhengige medarbeidere, men de minst relevante ble kun lest av én medarbeider. Totalt 35 referanser ble lest i fulltekst, men ingen av disse møtte våre inklusjonskriterier. Vi kan dermed ikke si noe om effekten av nasjonale og regionale melde- og varselordninger på død, reinnleggelse eller andre alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Dette arbeidet har imidlertid identifisert et viktig kunnskapshull i form av mangel på forskning på dette området. Det er behov for veldesignede studier som evaluerer effekten av generelle nasjonale og/eller regionale melde- og varselordninger på pasientsikkerhetsutfall.